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借入先一覧
借入先 借入残高
(万円)
月返済額
(万円)
契約年月 保証人
(有無)
消費者金融系金融機関
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
小計(合計) 万円 万円    
借入先 借入残高
(万円)
月返済額
(万円)
契約年月 保証人
(有無)
信販・クレジット系金融機関
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
小計(合計) 万円 万円    
借入先 借入残高
(万円)
月返済額
(万円)
契約年月 保証人
(有無)
銀行系金融機関
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
万円 万円
小計(合計) 万円 万円    
合計 万円 万円    

※状況把握のため、必ずご記入ください
家計表
収入 支出
給与(本人) 万円 住居費(家賃等) 万円
給与(配偶者) 万円 食費 万円
給与(同居人) 万円 水道光熱費 万円
年金(本人) 万円 電話代(携帯含む) 万円
年金(配偶者) 万円 通信費 万円
年金(同居人) 万円 教育費 万円
自営収入(本人) 万円 交通費 万円
自営収入(配偶者) 万円 保険掛金 万円
自営収入(同居人) 万円 ガソリン代 万円
生活保護 万円 駐車場代 万円
児童手当 万円 医療費 万円
親族などの援助 万円 被服費 万円
その他 万円 交際費 万円
    遊興費 万円
    日用品など 万円
    その他 万円
合計(自動) 万円 合計(自動) 万円

資産状況
種    類 有/無 実勢価格・評価額 ローン残高
不動産(土地・建物等)  無 万円 万円
バイク・自動車等  無 万円 万円
生命保険等
(評価は解約返戻金額)
 無 万円 万円
財形貯蓄・社内積立当  無 万円  
退職金  無 万円  
貸付金・売掛金  無 万円  
有価証券(株券・小切手等)  無 万円  
その他請求権  無 万円  

借り入れをしないで月々返済できる金額はおいくらですか?
(収入から生活費等を差し引き、実現できる金額をお知らせください)
万円

賞与時、加算はおいくらできますか?
万円

ご家族はこの状況をご存知ですか?
知っている 知らない
借入原因:借りた原因や、なぜ増えてしまったのか、など。
その他:家族は知っているのか?現在抱えている問題点や現在の生活状況など。
現在、どの方法での整理を望んでいるか。
破産     民事再生   任意弁済   その他
 
       


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